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小麦财经网:被车撞了,医保真不报销?

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发布时间:2020-06-28 09:51:50 发布来源:八哥情报局 文章点击:75

今天跟大家聊聊在交通事故中,保险是怎么报销的。 「宝宝起名」 01 首先我们要明确,交通事故一般属于意外事故范畴,但是在很多实例中却存在很多非意外因素。 比如患有心脏病的...

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    本文标题小麦财经网:被车撞了,医保真不报销?,作者:知世,本文有1529个文字,大小约为7KB,预计阅读时间4分钟,请您欣赏。知世金融网众多优秀文章,如果想要浏览更多相关文章,请使用网站导航的搜索进行搜索。本站虽然不乏优秀之作,但仅作为投资者学习参考。

    今天跟大家聊聊在交通事故中,保险是怎么报销的。

    「宝宝起名」
    「宝宝起名」

    01

    首先我们要明确,交通事故一般属于意外事故范畴,但是在很多实例中却存在很多非意外因素。

    比如患有心脏病的司机,在开车途中心梗发作导致交通事故的;再比如酒后驾驶、驾驶经车检不合格的车辆,或者就是交管部门不认可的非法机动车。

    你还别说,在全国很多地方,电动三轮车没上牌照的情况非常多,有的是当地交管部门不认可,有的是个人不想上,后面一旦发生交通事故,在鉴定书中都会被记录为非法车辆。

    意外险的赔付中,不管是意外身故伤残的定额赔付,还是意外医疗的实报实销,都要求以交管部门出具的交通事故鉴定书为理赔重要依据。

    像上面提到的心脏病发作问题,如果在事后认定心脏病的参与因素达到70%,那么意外险的所有理赔金,只赔付剩下的3成。

    也就是说,在这种情况下如果你投保了100万的意外险,其中含有10万元的意外医疗责任,如果司机直接撞死了,保险公司只赔30万;如果是撞进医院治疗花费8万元,那保险也仅赔2.4万。

    再比如酒后驾驶、驾驶非法车辆、无证驾驶等等,绝大多数的寿险和意外险都是免责除外,出了事统统不赔,保险公司这么做的初衷,也是不鼓励被保人涉嫌违法犯罪活动。

    但是也有极少数个别保单,相对宽松些,把这些事件也纳入保障范畴,对投保人来说,肯定是好事。

    关于交通事故的理赔认定,是非常依赖场景化、案例化的,我之前就经手一个赔案,被保人开着摩托正常驾驶,但是被对面逆行的车辆撞死,在事故鉴定书中因为未戴安全帽且摩托车无牌驾驶,被认定负次要责任。

    就是交警的这个“次要责任”,保险公司直接拒赔,家属向法院申请诉讼的结果,也是败诉。

    除了寿险和意外险会保障交通事故以外,重疾险也会。

    是的,你没看错,重疾险里有非常多的重症,是完全可以由意外事故导致并可以顺利获赔的。

    例如双耳失聪、双目失明、多个肢体缺失、深度昏迷等等,正是因为有非疾病因素参与,所以重疾险对于被保人的职业类型也是有严格限定的,对于像高空作业、井下矿工等很多保单都是拒保。

    但也有个别例外的,所以买之前得问清楚看好才行。

    02

    说完保险,那么我们再说说医保。

    《社保法》第三十条明确规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的

    (二)应当由第三人负担的

    (三)应当由公共卫生负担的

    (四)在境外就医的

    其中的第二点说的就是,行人被车撞了之后,医保是不赔的,产生的医疗费用,由车主本人或者其购买的三责险承担。

    涉及肇事逃逸找不到人的,医保会人性化的先行支付,然后社保部门事后再向第三人追偿。

    交通肇事逃逸下的医保的报销流程是,凭交管部门和自己所在公司出具的相关证明,自己或家属向当地社保部门申请医保先行报销。

    社保局通常会按照规定,把你的情况公示一个月,无异议的就给垫付报销了。

    之前我也留意过相关新闻,交通肇事者后来私下赔偿给受害者一笔钱,被社保局发现后到法院进行追偿,要求双方的赔偿款需先结清医保的垫付部分。

    可但是呢,社保局也不都是这样,很多地区社保基金本来就不够,垫付交通逃逸事故的执行力度各有差异,我在北京问了几个医生,均表示不清楚垫付情况,也不知道怎么提交材料。

    然后给北京社保12333打电话,也只是含糊回应,把锅甩给医院,说联系对应医院解决,感觉也就是个葫芦僧判葫芦案,真到时候还是得自己先掏钱。

    也正是因为这个原因,交警在判定事故责任的时候,往往会偏向行人,毕竟车主背后还是有保险公司的交强险、三责险在呢,事再大也不会闹成社会舆论纠纷。

    可但是啊,大家也不要觉得只要司机不跑,医药费我们就不需要操心了,有非常多的司机,买的交强险就1万块钱的医疗保额,有的送快递外卖的小哥,压根就没买什么保险。

    自己在大城市打拼赚钱,时间就是金钱,这帮开着小电瓶的小哥,闯红灯是再正常不过的了,他们自身也属于社会低收入弱势群体,背后上有老下有小的照顾,真把你撞了,可能还真掏不出几个钱。

    被车撞了进医院,不管肇事司机有没有逃逸,如果之前买了商业医疗险,那肯定是可以获赔理赔金的,但是需要分清楚以下几点。

    1

    如果肇事方启用了三责险,医保是不给报销的,那么之前投保的商业医疗险,按照无医保结算情况下进行部分比例报销,一般为60%。

    例如,住院花费10万元,对方三责险报销2万,商业医疗险报销剩余8万中的60%,即4.8万,受害者自己需要承担3.2万(可以追偿)。

    2

    如果肇事方未启用三责险或逃逸,医保同意报销的,商业医疗险100%报销,但需要扣除1万元的免赔额部分。

    还是住院花了10万元,医保报销6.5万,商业医疗险报销2.5万,个人承担1万元

    3

    如果肇事方未启用三责险或逃逸,医保不报销的,商业医疗险60%报销,且需要扣除1万免赔额。

    这种情况最惨了,住院花10万,扣除1万后的9万里面,保险报5.4万,最终自付4.8万元。

    03

    考虑到商业医疗险本身价格也不贵,一年保费也就是几百块钱,且覆盖医保外的进口药开支,所以还是强烈建议大家要把这个基础保险配置好。

    虽然我们国家最近针对癌症的靶向药进行药品集中采购,从药厂商集中带量拿货,把很多重症治疗的药费一下子降低了50%以上,但是意外事故中的进口药开支,可依旧是没变动的。

    比如骨折时需要的骨钉和骨板,进口器材因为融合度好,不用太担心取出手术的时候,发生因器材断裂导致二次手术的情况。

    年轻人身体好的尚且,要是细皮嫩肉的小孩或者上了岁数的老年人,再动个刀是非常不划算的,绝大多数的意外事故骨折的实例中,大家也都是选择进口器材和药品治疗。

    毕竟人真到那个份上了,谁还在乎这俩钱呢。

    但是进口的钛合金骨板和骨钉可不便宜,每次事故下一般需要使用4-12根,每根的价格是5000-8000元,在没有保险的情况下,看病还是很肉疼的。

    身体上和经济上,都肉疼。

    对于买不买保险这事,你不再考虑考虑?

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